Sicurezza
Individuati i sei non vaccinati per errore
Mannelli (Asl): «La distrazione di un operatore, ma i pazienti non rischiano». Tra un mese esami e nuova vaccinazione
«È stato un momento di distrazione, che fortunatamente non ha provocato danni ai pazienti». A dirlo è Daniele Mannelli, direttore della Società della salute pistoiese e – in quest’ambito – responsabile anche del centro vaccinale al circolo Mcl di San Biagio. Quello dove un operatore sanitario, alla fine del pomeriggio di venerdì, per una disattenzione ha somministrato a sei persone della semplice soluzione fisiologica (in sostanza acqua e sale) al posto del vaccino Pfizer che venerdì era in distribuzione al polo vaccinale pistoiese aperto in via Borgognoni.
Non si escludono provvedimenti nei confronti del medico. Per il momento, però, l'Asl ha fatto solo sapere che attiverà il team di Rischio clinico per compiere una verifica sulla dinamica della seduta, e per analizzare eventuali punti deboli in merito alla attuazione della procedura vaccinale.
«È stato un errore cognitivo, una cosa estranea rispetto alle normali procedure», sottolinea Mannelli. Del resto gli operatori sanitari addetti alla vaccinazione si sono subito accorti che qualcosa non andava perché nel frigo era presente ancora una fiala di Pfizer (che contiene sei dosi) mentre il siero di Oxford risultava essere stato somministrato a tutte le 36 persone transitate in quel particolare box del polo vaccinale di San Biagio. In pratica un flacone era stato utilizzato due volte: la prima in modo corretto, diluendo con la soluzione fisiologica il principio attivo, la seconda iniettando di nuovo nella fiala, ormai vuota, la soluzione fisiologica, senza quindi principio attivo. Un errore verificatosi quasi al termine del pomeriggio di vaccinazioni.
L'Asl ha reso noto di aver già individuato i sei pazienti a cui è stata iniettata la soluzione fisiologica invece del vaccino, ma di voler comunque percorrere la strada più prudente. «Stiamo richiamando tutte le 36 persone di quel lotto e gli spieghiamo cosa è avvenuto – dice ancora Mannelli – a queste 36 persone tra 28 giorni chiederemo di fare un prelievo ematico per il controllo dei titoli anticorpali per Covid, così da avere la certezza di chi ha ricevuto la soluzione fisiologica e chi no (gli anticorpi si sviluppano pienamente dopo quattro settimane, nda). Se tutto va come pensiamo, 30 persone faranno in quel momento la seconda dose, mentre per sei di loro sarà la prima dose».
Insomma, per questi pazienti un secondo viaggio all'hub vaccinale a metà luglio, ma nessun pericolo per la salute. «Problemi di salute non ci sono per nessuno – ribadisce Mannelli – a sei di loro è stata somministrata una soluzione fisiologica che in parole povere è acqua con sale».
Sulla vicenda era subito intervenuto anche il direttore generale dell'Asl Toscana Centro, Paolo Morello Marchese, che si era detto «profondamente dispiaciuto in merito a quanto accaduto». —
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