Il Tirreno

CARRARA. Il ferro chirurgico, o la garza che rimane all’interno del paziente durante un intervento, è il terrore delle sale operatorie; sembra strano per i non addetti ai lavori, ma è facile che succeda, ed è un rischio con cui i medici devono fare i conti e con loro le Asl.

Episodi come quello avvenuto ad inizio novembre alla chirurgia di Carrara, quando una pinza della lunghezza di 14 cm è stata dimenticata nell’addome di un paziente, sono detti “sentinella” e finiscono nella “lista nera” del Ministero della Salute.

«Un grave errore che non abbiamo intenzione di negare- spiega per la prima volta il direttore generale della Asl 1 Maria Teresa De Lauretis-; un errore che non deve ripetersi, ma per il quale non ci sentiamo di condannare né l’equipe medica che operò quel giorno, né tanto meno l’intero reparto chirurgico o la sanità locale». La direttrice della Asl 1 parla di un “errore umano”, ma non di “negligenza” e annuncia: «Pensiamo che non verranno presi provvedimenti disciplinari nei confronti dei medici e degli infermieri che quel giorno hanno operato il paziente». La De Lauretis ripercorre passo passo quello che è accaduto all’interno della sala operatoria quel pomeriggio di fine ottobre.

La cronaca di una “sfortunata” operazione, così la definisce la direttrice; un’operazione che, per la sua complessità, era partita con numerosi fattori di rischio, proprio quelli che “facilitano” il verificarsi degli episodi sentinella.

I fattori di rischio nello specifico erano: il tempo, perché l’operazione è durata 4 ore e 10 minuti; i 162 ferri utilizzati per operare l’uomo (che non sono pochi) e l’alternarsi dell’equipe medica, sia per il cambio di turno degli infermieri, sia per la necessità di un intervento di radiologia interventistica in corso d’opera. «All’inizio in sala c’erano tre chirurghi e quattro infermieri, di cui un ferrista, un circolante e due tirocinanti- spiega la De Lauretis- ; anche la presenza dei tirocinanti è un fattore di rischio per l’operazione, che va messo in conto; durante l’intervento c’è stato il cambio del capo equipe e, quasi alla fine, la sostituzione di tutti e quattro gli infermieri».

C’è stato anche un litigio, conferma la De Lauretis, ma non in sala operatoria: «La definirei più che altro una divergenza di opinioni sulle modalità con cui proseguire l’intervento- specifica la direttrice-, avvenuta durante il cambio di capo equipe e subito risolta. I chirurghi hanno il dovere di confrontarsi tra di loro per operare al meglio».

In definitiva, dopo oltre 4 ore di intervento, con tutti quei ferri utilizzati, i cambi di equipe, la complicazione dell’operazione e i tirocinanti, “hanno sbagliato a contare”, conclude la De Lauretis. Nell’addome del paziente è rimasto un ferro chirurgico della lunghezza di 14 cm, chiamato tecnicamente crile retto.

Come è possibile non averlo visto?: «Non confondiamoci le idee- risponde la direttrice-; durante un’operazione è, come dire, tutto rosso; i ferri utilizzati non si vedono, non è previsto che si vedano. L’unica modalità per ritrovarli è il conteggio. Lo so che un cittadino può pensare che una pinza di 14 cm non possa sparire nell’addome di un paziente, ma non è così. E’ una questione di campo visivo, di posizione. Non era una pinza appoggiata lì per caso; probabilmente stava reggendo un organo». Il paziente ha avvertito forti dolori all’addome dopo circa un mese dall’operazione e, dimostrando grande fiducia nel sistema sanitario apuano, ha scelto di tornare a Carrara per farsi rioperare.

«Chiedo scusa personalmente e a nome di tutta la Asl; so che le scuse non bastano- ammette la De Lauretis- per questo il mio compito adesso è evitare che si ripetano situazioni di questo tipo».

La direttrice generale chiederà la possibilità di rendere più severo il protocollo di controllo alla fine di ogni operazione complessa.«Una lastra sul paziente sempre, in caso di intervento a rischio- spiega- e non soltanto quando l’equipe manifesta dubbio nel conteggio dei ferri e delle garze, come avviene adesso. Chiederò anche la standardizzazione del sistema di conteggio, una check list di sicurezza più analitica ».

L’inchiesta interna per verificare l’accaduto non si è ancora conclusa, sono state raccolte le testimonianze singole di medici e infermieri e manca l’audit finale, alla presenza di tutti i sanitari che parteciparono all’operazione ma, come detto, alla luce delle relazioni, per il momento la Asl non ritiene necessario alcun provvedimento disciplinare. E questo perchè per l’azienda sanitaria si è trattato sì di un errore ma non c’è stata negligenza da parte chi era in sala operatoria quel fatidico giorno.