Il dolore
«Un caso come questo ogni 7000»
Gestione rischio clinico: colpa anche di carichi di lavoro e stress
CARRARA. Ritrovarsi una pinza nella pancia, dopo un intervento chirurgico all’addome, non è una cosa che (per fortuna) accade spesso. Ma nemmeno così raramente come ci si potrebbe immaginare e augurare.
Dal Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana parlano di un caso ogni settemila. Alcuni report medici a livello nazionale, addirittura 1 ogni 3000. Si tratta, di uno dei 16 eventi sentinella segnalati dal Ministero della Salute che comprendono, giusto per farsi un’idea, la procedura in un paziente sbagliato o in una parte del corpo sbagliata.
Il caso della pinza chirurgica (di 10 centimetri) dimenticata nell’addome del paziente operato in Chirurgia a Carrara, è riconducibile, in primis, a una “conta “ sbagliata degli strumenti. Quegli stessi “ferri” i cui bollini andrebbero incollati nella check list della sala operatoria. E soprattutto quelli per cui, come avviene per la garze, va fatta una conta iniziale, una durante, e una al termine de ll’intervento.
E proprio sui numeri può interferire l’errore umano.
Un errore, o meglio una disattenzione che, secondo quanto afferma il responsabile regionale della Gestione Rischio Clinico, potrebbe essere causato da stress o carichi di lavoro troppo pesanti.
Ma anche un errore che, sempre secondo quanto riferito dalla GRC, potrebbe essere ovviato, in caso insorgessero dubbi al termine dell’operazione, con una radiografia sul paziente. Nella sala operatoria di Carrara non è avvenuto nemmeno questo.
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