Il Tirreno

LIVORNO. C’è un vuoto di 35 minuti dentro al servizio sanitario pubblico: un vuoto che ha causato la morte di un paziente ma che rischia di restare senza colpevoli e senza giustizia nonostante l’accertata «organizzazione deficitaria del reparto e la clamorosa omissione dello spegnimento degli allarmi che dovevano segnalare le crisi dei degenti».

Al centro di un’indagine senza fine, ci sono le ragioni di quella lunghissima mezz’ora intercorsa tra il decesso di Michelangelo Gori, avvenuta secondo il consulente del pubblico ministero intorno alle 6 del 20 giugno 2006 nel reparto di Cardiologia dell’ospedale di Livorno, e il primo soccorso, compiuto dal medico di guardia - si legge nel diario clinico - alle 6,35.

È da questo dato oggettivo che il giudice Carlo Cardi parte nelle motivazioni alla sentenza del processo bis sulla scomparsa del perito informatico (che aveva 41 anni, una moglie e due figlie): assolti gli ex vertici dell’Asl 6 dall’accusa di omicidio colposo «perché il fatto non sussiste». O meglio perché «non c’è un nesso di causalità tra il decesso e il personale affidato al reparto»

Al centro di questa seconda inchiesta, nella precedente l’allo primario Michele Galli è stato assolto in primo grado e condannato in appello per l’omicidio colposo, c’era l’organizzazione di Cardiologia che pochi mesi prima della tragedia era stata trasferita e rinnovata.

L’organizzazione del reparto

«Si è in presenza - scrive il giudice nel capitolo intitolato “la condotta” riferendosi ai 4 imputati (Fausto Mariotti, ex direttore generale, Danilo Zuccherelli direttore sanitario, il direttore del presidio fino al 31 marzo 2006 Andrea Schiavetti e il suo successore Roberto Boni) - di una contestazione di colpa in organizzazione di natura sostanzialmente omissiva. Agli imputati viene mosso l’addebito della violazione di protocolli di buona prassi organizzativa». La condotta penale di rilievo si riferisce a due momenti: il periodo fino al 14 febbraio 2006 (giorno del trasferimento dei reparti nel nuovo locale) e quello successivo, fino alla morte del Gori.

«Tanto premesso - scrive Cardi - il tribunale osserva che l’omessa destinazione di ulteriori unità personale infermieristico specializzato ai nuovi reparti è un dato processuale assolutamente pacifico».

In pratica con il trasferimento, il reparto era diventato più grande e dispersivo. E più volte il primario e i medici di Cardiologia avevano chiesto ai loro superiori, in alcune lettere finite agli atti, di aumentare gli infermieri professionali da tre a quattro durante il turno notturno.

Nella trentina di pagine della sentenza, il giudice riporta anche una conversazione tra il primario e il direttore sanitario in merito alle perplessità del primo sul nuovo reparto. «Questo trasferimento s’ha da fare», ha risposto Zuccherelli che «non ha mai smentito l’affermazione con cui Galli lo tira in ballo».

Il nesso di causalità

«Nel corso della discussione finale, avvenuta il 18 novembre scorso - ricorda il giudice - le parti civili si sono intrattenute sulla possibilità di intervento salvifico del paziente nel caso di pronto riconoscimento della crisi cardiaca. Si può ritenere provato - è la sua conclusione - che se il personale si fosse reso conto immediatamente della fibrillazione del cuore del Gori, l’esito, con alto grado di credibilità razionale, sarebbe stato evitato».

Ma questa disattenzione fatale non sarebbe dovuta all’organizzazione del reperto «una unità in più poteva essere impiegata anche per altre masione», bensì alla mancata attivazione degli allarmi. E qui si apre il capitolo più grigio delle due inchieste sulla morte del 41enne, visto che non è mai stato individuato la persona che ha ordinato lo spegnimento mentre il tecnico della Philips che ha eseguito l’ordine non è mai finito nei guai.

Eppure gli allarmi accessi avrebbero permesso agli operatori di «avvertire istantaneamente l’esistenza dell’urgenza e sarebbero così stati in grado di instaurare le necessarie pratiche salvavita». Il giudice sulla omessa attivazione degli allarmi spiega come si sia trattato di «una clamorosa omissione, veramente inusuale e stupefacente, specie perché praticata in un reparto dedicato al trattamento di patologie ad altissimo rischio di vita».

Nonostante questi errori, il magistrato per quello che riguarda il comportamento degli allora vertici dell’azienda ospedaliera conclude: «Il Tribunale ritiene che sulla base delle emergenze raccolte nel corso del giudizio, non sia stato conseguito, rispetto al nesso di casualità tra l’organizzazione e il decesso, lo standard probatorio richiesto per il riconoscimento del nesso di casualità rispetto all’evento».

Così che nonostante le colpe dimostrate da due inchieste e tre sentenze penali, per la morte di Michelangelo Gori, ci sia, ad oggi, un solo colpevole e decine di vuoti che forse non saranno mai colmati con la giustizia.

@fedelazzotti

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